Chirurgie buccale

Troisièmes molaires incluses aux examens dentaires : anatomie, classification de Winter et risque nerveux

Mis à jour le 25 septembre 2026 · 6 min de lecture

Les troisièmes molaires incluses réunissent anatomie, radiologie, chirurgie et consentement, ce qui explique leur présence dans tous les examens d'autorisation d'exercer en dentisterie. Ce guide présente les classifications à connaître, les signes radiographiques de risque nerveux et l'anatomie qui les explique.

Les examens eux-mêmes se déroulent en anglais ; ce guide est traduit pour vous aider à vous préparer.

Par l'équipe éditoriale de Socket Science · Relu par un chirurgien-dentiste qualifié

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Pourquoi les troisièmes molaires restent incluses

Une dent est incluse lorsqu'elle ne parvient pas à faire son éruption dans sa position fonctionnelle normale dans le délai attendu, généralement parce qu'elle est bloquée par une autre dent, par l'os ou par les tissus mous. Les troisièmes molaires mandibulaires sont les dents le plus fréquemment incluses. Les questions d'examen à leur sujet se répartissent en quatre groupes : la classification, l'évaluation du risque nerveux, les indications d'extraction et la prise en charge des complications. Chacune dépend de l'anatomie de la mandibule postérieure, commencez donc par là.

L'anatomie qui compte

Le nerf alvéolaire inférieur pénètre dans le foramen mandibulaire sur la face médiale de la branche montante, chemine vers l'avant dans le canal mandibulaire sous les racines des molaires et donne le nerf mentonnier au foramen mentonnier. Sa relation avec les racines de la troisième molaire est le facteur le plus important du risque chirurgical.

Le nerf lingual , branche de la division mandibulaire du nerf trijumeau, chemine vers l'avant près de la corticale linguale dans la région de la troisième molaire. Chez certains patients, il se situe au niveau de la crête alvéolaire, voire au-dessus. La rétraction du lambeau lingual et l'ostéotomie disto-linguale le mettent en danger, et une lésion provoque une altération de la sensibilité des deux tiers antérieurs de la langue, souvent avec une altération du goût car les fibres de la corde du tympan cheminent avec lui.

La ligne mylo-hyoïdienne sur la face médiale compte aussi. Les apex des troisièmes molaires se situent généralement sous elle, de sorte que l'infection issue de ces dents tend à se propager vers l'espace submandibulaire plutôt que vers l'espace sublingual.

Classification de Winter : angulation

La classification de Winter décrit l'angle de l'axe longitudinal de la troisième molaire par rapport à celui de la deuxième molaire :

• Mésio-angulaire : la couronne s'incline vers l'avant, vers la deuxième molaire. Généralement décrite comme l'inclusion la plus fréquente.
• Verticale : l'axe longitudinal est à peu près parallèle à celui de la deuxième molaire.
• Horizontale : l'axe longitudinal est à peu près perpendiculaire à celui de la deuxième molaire.
• Disto-angulaire : la couronne s'incline vers l'arrière, vers la branche montante. À la mandibule, c'est généralement considérée comme la plus difficile à extraire, car la voie d'extraction se heurte à la branche montante.

Les positions transverses (vestibulo-angulaire ou linguo-angulaire) et inversées existent aussi mais sont moins souvent testées. Notez que le classement de difficulté diffère entre la mandibule et le maxillaire : au maxillaire, la position disto-angulaire est généralement la plus facile.

Pell et Gregory : espace et profondeur

Pell et Gregory classent deux éléments distincts.

Relation avec la branche montante (espace) :

• Classe I : espace suffisant entre le bord antérieur de la branche montante et la face distale de la deuxième molaire pour toute la largeur mésio-distale de la couronne de la troisième molaire.
• Classe II : espace inférieur à la largeur de la couronne ; une partie de la couronne se situe dans la branche montante.
• Classe III : toute la couronne, ou sa majeure partie, se situe dans la branche montante.

Profondeur par rapport à la deuxième molaire :

• Position A : le point le plus haut de la troisième molaire est au niveau ou au-dessus du plan occlusal de la deuxième molaire.
• Position B : le point le plus haut est sous le plan occlusal mais au-dessus de la ligne cervicale de la deuxième molaire.
• Position C : le point le plus haut est sous la ligne cervicale de la deuxième molaire.

La difficulté augmente de la classe I à la classe III et de la position A à la position C. Les questions d'examen donnent souvent une description et demandent la classification, ou donnent deux classifications et demandent quelle extraction sera probablement la plus difficile.

Signes radiographiques de proximité nerveuse

Sur une radiographie panoramique, plusieurs signes classiques suggèrent que les racines et le canal alvéolaire inférieur sont en rapport étroit. On les attribue souvent à Rood et Shehab :

• Assombrissement de la racine à l'endroit où le canal la croise, signe le plus souvent associé au risque de lésion nerveuse.
• Interruption de la ligne blanche (les bords radio-opaques) du canal.
• Déviation du canal , qui s'incurve autour des racines.
• Rétrécissement du canal lorsqu'il croise les racines.
• Déviation ou rétrécissement des racines, et apex sombre et bifide.

Une image panoramique est bidimensionnelle ; ces signes indiquent donc un risque sans prouver un contact. Lorsqu'ils sont présents, une imagerie tridimensionnelle comme le CBCT est souvent envisagée pour montrer si le canal se situe en vestibulaire, en lingual ou entre les racines, ce qui éclaire à la fois le consentement et la technique.

Indications d'extraction

Les examens récompensent généralement l'extraction pour une raison claire plutôt que l'extraction prophylactique systématique de dents asymptomatiques et sans pathologie. Les indications couramment citées comprennent la péricoronarite récidivante ou sévère, la carie non restaurable de la troisième molaire, la carie ou la résorption de la deuxième molaire adjacente attribuable à la troisième molaire, la maladie parodontale touchant la face distale de la deuxième molaire, les kystes ou tumeurs associés à la dent, et un besoin chirurgical, par exemple avant une chirurgie orthognathique ou sur un trait de fracture. Les recommandations locales diffèrent selon les pays ; consultez donc celles qui concernent votre examen.

Réduire et gérer le risque nerveux

• Évaluer et obtenir le consentement. Documentez les signes radiographiques, discutez du risque d'altération de la sensibilité temporaire et permanente, et discutez des alternatives, y compris la surveillance.
• Protéger le côté lingual. Dessin et rétraction soigneux du lambeau, et ostéotomie prudente en disto-lingual.
• Sectionner la dent pour réduire la force et l'ostéotomie nécessaires.
• Envisager la coronectomie lorsque les racines sont en rapport étroit avec le canal : la couronne est retirée et les racines sont délibérément laissées en place.
• Adresser le patient lorsque le cas dépasse votre compétence, principe qui apparaît aussi dans les questions d'éthique.

Autres complications à connaître

Au-delà de la lésion nerveuse, attendez-vous à des questions sur l'alvéolite sèche (alvéolite), qui se présente généralement quelques jours après l'extraction avec une douleur croissante et une alvéole vide ; le trismus et la tuméfaction ; l'hémorragie, surtout chez les patients sous anticoagulants ou antiagrégants ; l'infection, y compris sa propagation aux espaces submandibulaire et ptérygo-mandibulaire ; et, pour les troisièmes molaires maxillaires, le déplacement dans le sinus maxillaire ou la fosse infratemporale et la communication bucco-sinusienne.

Poursuivez

Testez-vous avec les questions gratuites de chirurgie buccale et maxillo-faciale , dont une question de Pell et Gregory, et les questions d'anatomie cervico-faciale . Pour l'anatomie, le schéma des espaces submandibulaire et sublingual explique où l'infection se propage, et notre guide de l'anesthésie locale pour les examens dentaires traite du bloc du nerf alvéolaire inférieur.

Questions fréquentes

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