Chirurgia orale

Terzi molari inclusi per gli esami di odontoiatria: anatomia, classificazione di Winter e rischio nervoso

Aggiornato il 25 settembre 2026 · 6 min di lettura

I terzi molari inclusi riuniscono anatomia, radiologia, chirurgia e consenso, ed è per questo che compaiono in ogni esame di abilitazione odontoiatrica. Questa guida tratta le classificazioni necessarie, i segni radiografici di rischio nervoso e l'anatomia che li spiega.

Gli esami si svolgono in inglese; questa guida è tradotta per aiutarti a prepararti.

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Perché i terzi molari rimangono inclusi

Un dente è incluso quando non erutta nella sua normale posizione funzionale entro il tempo previsto, di solito perché è bloccato da un altro dente, dall'osso o dai tessuti molli. I terzi molari inferiori sono i denti più frequentemente inclusi. Le domande d'esame su di essi si dividono in quattro gruppi: classificazione, valutazione del rischio nervoso, indicazioni all'estrazione e gestione delle complicanze. Ciascuno dipende dall'anatomia della mandibola posteriore, quindi parti da lì.

L'anatomia che conta

Il nervo alveolare inferiore entra nel forame mandibolare sulla superficie mediale del ramo, decorre in avanti nel canale mandibolare sotto le radici dei molari e dà origine al nervo mentale a livello del forame mentale. Il suo rapporto con le radici del terzo molare è il singolo fattore più importante per il rischio chirurgico.

Il nervo linguale, ramo della divisione mandibolare del trigemino, decorre in avanti vicino alla corticale linguale nella regione del terzo molare. In alcuni pazienti si trova al livello della cresta alveolare o addirittura al di sopra. La retrazione del lembo linguale e la rimozione di osso in sede distolinguale lo mettono a rischio, e la lesione causa un'alterazione della sensibilità dei due terzi anteriori della lingua, spesso con alterazione del gusto perché le fibre della corda del timpano viaggiano con esso.

Anche la linea miloioidea sulla superficie mediale è importante. Gli apici dei terzi molari di solito si trovano al di sotto di essa, quindi l'infezione originata da questi denti tende a diffondersi nello spazio sottomandibolare anziché in quello sottolinguale.

Classificazione di Winter: angolazione

La classificazione di Winter descrive l'angolo dell'asse lungo del terzo molare rispetto a quello del secondo molare:

• Mesioangolare: la corona è inclinata in avanti verso il secondo molare. In genere segnalata come l'inclusione più comune.
• Verticale: l'asse lungo è approssimativamente parallelo a quello del secondo molare.
• Orizzontale: l'asse lungo è approssimativamente perpendicolare a quello del secondo molare.
• Distoangolare: la corona è inclinata indietro verso il ramo. Nella mandibola è di solito considerata la più difficile da rimuovere, perché la via di rimozione corre verso il ramo.

Esistono anche posizioni trasversali (vestibolo-angolare o linguo-angolare) e invertite, ma sono verificate meno comunemente. Si noti che la graduazione della difficoltà differisce tra mandibola e mascella: nella mascella la posizione distoangolare è di solito la più facile.

Pell e Gregory: spazio e profondità

Pell e Gregory classificano due aspetti distinti.

Rapporto con il ramo (spazio):

• Classe I: spazio sufficiente tra il margine anteriore del ramo e la superficie distale del secondo molare per l'intera larghezza mesiodistale della corona del terzo molare.
• Classe II: spazio inferiore alla larghezza della corona; parte della corona si trova all'interno del ramo.
• Classe III: tutta o la maggior parte della corona si trova all'interno del ramo.

Profondità rispetto al secondo molare:

• Posizione A: il punto più alto del terzo molare è al livello del piano occlusale del secondo molare o al di sopra.
• Posizione B: il punto più alto è al di sotto del piano occlusale ma al di sopra della linea cervicale del secondo molare.
• Posizione C: il punto più alto è al di sotto della linea cervicale del secondo molare.

La difficoltà aumenta dalla Classe I alla Classe III e dalla Posizione A alla Posizione C. Le domande d'esame spesso forniscono una descrizione e chiedono la classificazione, oppure forniscono due classificazioni e chiedono quale estrazione sia probabilmente più difficile.

Segni radiografici di vicinanza al nervo

In una radiografia panoramica, diversi segni classici suggeriscono uno stretto rapporto tra le radici e il canale alveolare inferiore. Vengono spesso attribuiti a Rood e Shehab:

• Scurimento della radice dove il canale la attraversa, il segno più spesso associato al rischio di lesione nervosa.
• Interruzione della linea bianca (i bordi radiopachi) del canale.
• Deviazione del canale, con il canale che si incurva attorno alle radici.
• Restringimento del canale mentre attraversa le radici.
• Deflessione o restringimento delle radici e apice scuro e bifido.

Un'immagine panoramica è bidimensionale, quindi questi segni indicano un rischio e non dimostrano il contatto. Quando sono presenti, si valuta spesso un'imaging tridimensionale come la CBCT per mostrare se il canale si trova vestibolare, linguale o tra le radici, il che orienta sia il consenso sia la tecnica.

Indicazioni all'estrazione

Gli esami generalmente premiano l'estrazione per un motivo chiaro anziché l'estrazione profilattica di routine di denti asintomatici e privi di patologia. Le indicazioni comunemente citate comprendono pericoronite ricorrente o grave, carie non restaurabile del terzo molare, carie o riassorbimento del secondo molare adiacente attribuibili al terzo molare, malattia parodontale a carico della superficie distale del secondo molare, cisti o tumori associati al dente e necessità chirurgica, ad esempio prima di una chirurgia ortognatica o in una linea di frattura. Le linee guida locali differiscono da Paese a Paese, quindi controlla quelle pertinenti al tuo esame.

Ridurre e gestire il rischio nervoso

• Valuta e ottieni il consenso. Documenta i segni radiografici, discuti il rischio di alterazione della sensibilità temporanea e permanente e discuti le alternative, compreso il monitoraggio.
• Proteggi il versante linguale. Disegno e retrazione accurati del lembo e rimozione cauta dell'osso in sede distolinguale.
• Seziona il dente per ridurre la forza e la rimozione di osso necessarie.
• Valuta la coronectomia quando le radici sono in stretto rapporto con il canale: si rimuove la corona e le radici vengono lasciate deliberatamente in sede.
• Invia al collega specialista quando il caso supera la tua competenza, un principio che compare anche nelle domande di etica.

Altre complicanze da conoscere

Oltre alla lesione nervosa, aspettati domande su alveolite secca (dry socket), che di solito si presenta pochi giorni dopo l'estrazione con dolore crescente e alveolo vuoto; trisma e tumefazione; emorragia, soprattutto nei pazienti in terapia con anticoagulanti o antiaggreganti; infezione, compresa la diffusione agli spazi sottomandibolare e pterigomandibolare; e, per i terzi molari superiori, dislocazione nel seno mascellare o nella fossa infratemporale e comunicazione oro-antrale.

Continua così

Mettiti alla prova con le domande gratuite di chirurgia orale e maxillo-facciale, compresa una domanda su Pell e Gregory, e con le domande di anatomia della testa e del collo. Per l'anatomia, lo schema degli spazi sottomandibolare e sottolinguale spiega dove si diffonde l'infezione, e la nostra guida all'anestesia locale per gli esami di odontoiatria tratta il blocco del nervo alveolare inferiore.

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