Cirugía oral

Terceros molares incluidos: anatomía, clasificación de Winter y riesgo nervioso para exámenes de odontología

Actualizado el 25 de septiembre de 2026 · 8 min de lectura

Los terceros molares incluidos o impactados integran conocimientos de anatomía, radiología, cirugía y consentimiento informado, por lo que son un tema frecuente en los exámenes de habilitación profesional en odontología. Esta guía explica las clasificaciones que debe conocer, los signos radiográficos de riesgo de lesión nerviosa y los fundamentos anatómicos que permiten interpretarlos.

Los exámenes oficiales se realizan en inglés; esta guía está traducida al español para ayudarte a prepararte.

Por el equipo editorial de Socket Science. Revisado por un odontólogo cualificado. Recurso independiente. DentistUP no está afiliado ni cuenta con el respaldo de ninguna entidad examinadora. Consulte siempre la información oficial del organismo responsable para verificar el formato, las fechas y los requisitos de elegibilidad vigentes. Este contenido tiene fines educativos y no constituye asesoramiento clínico individualizado.

¿Por qué quedan incluidos los terceros molares?

Un diente se considera incluido o impactado cuando no logra erupcionar hasta alcanzar su posición funcional normal dentro del periodo esperado, generalmente debido a un obstáculo producido por otro diente, el hueso o los tejidos blandos. Los terceros molares mandibulares son los dientes que con mayor frecuencia presentan impactación. Las preguntas de examen relacionadas con ellos suelen agruparse en cuatro categorías: clasificación, evaluación del riesgo de lesión nerviosa, indicaciones de extracción y manejo de complicaciones. Todas dependen de la anatomía de la región posterior de la mandíbula, por lo que conviene comenzar por ella.

Anatomía relevante para la extracción de terceros molares

El nervio alveolar inferior ingresa por el agujero mandibular, situado en la superficie medial de la rama mandibular, continúa hacia delante por el conducto mandibular por debajo de las raíces de los molares y da origen al nervio mentoniano a nivel del agujero mentoniano. Su relación anatómica con las raíces del tercer molar constituye uno de los factores más importantes para determinar el riesgo quirúrgico.

Superficie medial de la mandíbula: el agujero mandibular y la língula mandibular señalan la región por la que el nervio alveolar inferior ingresa en el conducto mandibular.

El nervio lingual, rama de la división mandibular del nervio trigémino, discurre hacia delante muy próximo a la cortical ósea lingual en la región del tercer molar. En algunos pacientes se encuentra a la altura de la cresta alveolar o incluso por encima de ella. La retracción de un colgajo lingual y la eliminación de hueso en la región distolingual pueden lesionarlo. Su lesión provoca alteraciones de la sensibilidad en los dos tercios anteriores de la lengua, frecuentemente acompañadas de alteraciones del gusto, debido a que las fibras de la cuerda del tímpano discurren junto al nervio lingual.

Ramas del nervio trigémino: los nervios alveolar inferior y lingual son las dos estructuras nerviosas con mayor riesgo de lesión durante la cirugía de terceros molares.

La línea milohioidea, situada en la superficie medial de la mandíbula, también tiene importancia clínica. Los ápices de los terceros molares suelen encontrarse por debajo de ella, por lo que las infecciones originadas en estos dientes tienden a propagarse hacia el espacio submandibular en lugar del espacio sublingual.

Clasificación de Winter de los terceros molares incluidos: angulación

La clasificación de Winter describe la angulación del eje longitudinal del tercer molar con respecto al eje longitudinal del segundo molar:

• Mesioangular: la corona se inclina hacia delante, en dirección al segundo molar. Generalmente se considera la angulación de impactación más frecuente.
• Vertical: el eje longitudinal del tercer molar es aproximadamente paralelo al del segundo molar.
• Horizontal: el eje longitudinal del tercer molar es aproximadamente perpendicular al del segundo molar.
• Distoangular: la corona se inclina hacia atrás, en dirección a la rama mandibular. En la mandíbula, esta posición suele considerarse la más difícil de extraer, porque la trayectoria de extracción encuentra la resistencia de la rama mandibular.

También pueden presentarse posiciones transversales, como la bucoangular o la linguoangular, así como posiciones invertidas, aunque suelen evaluarse con menor frecuencia en los exámenes. Tenga en cuenta que el orden de dificultad quirúrgica difiere entre la mandíbula y el maxilar superior: en el maxilar superior, la posición distoangular suele ser una de las más fáciles de extraer.

Clasificación de Pell y Gregory: espacio disponible y profundidad de inclusión

La clasificación de Pell y Gregory evalúa dos características independientes.

Relación con la rama mandibular (espacio disponible):

• Clase I: existe espacio suficiente entre el borde anterior de la rama mandibular y la superficie distal del segundo molar para alojar toda la anchura mesiodistal de la corona del tercer molar.
• Clase II: el espacio disponible es menor que la anchura de la corona; una parte de esta se encuentra dentro de la rama mandibular.
• Clase III: la totalidad o la mayor parte de la corona se encuentra dentro de la rama mandibular.

Profundidad de inclusión con respecto al segundo molar:

• Posición A: el punto más alto del tercer molar se encuentra a la altura del plano oclusal del segundo molar o por encima de él.
• Posición B: el punto más alto se encuentra por debajo del plano oclusal, pero por encima de la línea cervical del segundo molar.
• Posición C: el punto más alto se encuentra por debajo de la línea cervical del segundo molar.

La dificultad quirúrgica aumenta, en términos generales, desde la Clase I hasta la Clase III y desde la Posición A hasta la Posición C. Las preguntas de examen suelen presentar una descripción anatómica y solicitar su clasificación, o comparar dos clasificaciones para determinar qué extracción probablemente será más difícil.

Signos radiográficos de proximidad al nervio alveolar inferior

En una radiografía panorámica, varios signos clásicos sugieren una relación estrecha entre las raíces del tercer molar y el conducto mandibular que contiene el nervio alveolar inferior. Estos signos suelen atribuirse a Rood y Shehab:

• Oscurecimiento de la raíz en el punto donde se superpone con el conducto mandibular, uno de los signos más frecuentemente asociados con el riesgo de lesión nerviosa.
• Interrupción de la línea blanca, es decir, de los bordes radiopacos del conducto mandibular.
• Desviación del conducto mandibular, que muestra una curvatura alrededor de las raíces.
• Estrechamiento del conducto mandibular a su paso por la región de las raíces.
• Desviación o estrechamiento de las raíces, así como presencia de un ápice oscuro y bífido.

La radiografía panorámica proporciona una imagen bidimensional, por lo que estos signos indican una posible relación de riesgo, pero no demuestran por sí solos el contacto directo. Cuando están presentes, suele considerarse la obtención de imágenes tridimensionales mediante tomografía computarizada de haz cónico (CBCT) para determinar si el conducto mandibular se encuentra en posición vestibular, lingual o entre las raíces. Esta información orienta tanto el consentimiento informado como la técnica quirúrgica.

Indicaciones para la extracción de terceros molares incluidos

En los exámenes de odontología, generalmente se favorece la indicación de extracción cuando existe una justificación clínica clara, en lugar de recomendar sistemáticamente la extracción profiláctica de dientes asintomáticos y sin patología.

Entre las indicaciones habitualmente reconocidas se encuentran la pericoronitis recurrente o grave, las lesiones de caries no restaurables en el tercer molar, la caries o reabsorción del segundo molar adyacente atribuible al tercer molar, la enfermedad periodontal que afecta la superficie distal del segundo molar, los quistes o tumores asociados al diente y determinadas necesidades quirúrgicas, por ejemplo, antes de una cirugía ortognática o cuando el diente se encuentra en una línea de fractura. Las guías clínicas locales pueden variar según el país, por lo que debe consultar las recomendaciones aplicables al examen que esté preparando.

Cómo reducir y manejar el riesgo de lesión nerviosa

• Evaluación y consentimiento informado. Documente los signos radiográficos, explique el riesgo de alteraciones sensitivas temporales y permanentes y analice las alternativas disponibles, incluida la vigilancia clínica y radiográfica.
• Protección de la región lingual. Diseñe y retraiga cuidadosamente el colgajo y realice la eliminación de hueso en la región distolingual con especial precaución.
• Odontosección. Seccione el diente cuando sea necesario para disminuir la fuerza aplicada y la cantidad de hueso que debe eliminarse.
• Consideración de una coronectomía cuando las raíces mantienen una relación muy estrecha con el conducto mandibular. En este procedimiento se elimina la corona y se dejan deliberadamente las raíces en su posición.
• Derivación del paciente cuando la complejidad del caso supere sus competencias profesionales. Este principio también aparece en preguntas de ética odontológica.

Otras complicaciones que debe conocer

Además de las lesiones nerviosas, debe prepararse para preguntas sobre la osteítis alveolar (alveolitis seca), que suele manifestarse varios días después de la extracción con dolor progresivo y un alvéolo aparentemente vacío; el trismo y la inflamación; las hemorragias, especialmente en pacientes tratados con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios; las infecciones, incluida su propagación a los espacios submandibular y pterigomandibular; y, en el caso de los terceros molares superiores, el desplazamiento hacia el seno maxilar o la fosa infratemporal y la aparición de una comunicación oroantral.

Continúe practicando

Ponga a prueba sus conocimientos con las preguntas gratuitas de cirugía oral y maxilofacial, incluida una pregunta sobre la clasificación de Pell y Gregory, y con las preguntas de anatomía de cabeza y cuello. Para repasar la anatomía, el diagrama de los espacios submandibular y sublingual explica las vías de propagación de las infecciones. Nuestra guía de anestesia local para exámenes de odontología también aborda el bloqueo del nervio alveolar inferior.

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